阿奇霉素是新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物，給藥方便，療效確切，胃腸道不良反應(yīng)相對較輕，曾經(jīng)是治療成人肺炎支原體肺炎的一線用藥。那么，今天它的地位如何？治療成人肺炎支原體肺炎，我們還能選什么藥？我們一起來看看。

肺炎支原體肺炎治療藥物變遷

隨著大環(huán)內(nèi)酯類藥大量使用，肺炎支原體對于大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥問題受到國內(nèi)外關(guān)注。早在 2011 年，我國《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識》就建議 [1]：對于臨床疑診或確認(rèn)肺炎支原體感染，初始接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療 72 h 無明顯改善的患者，建議調(diào)整治療方案，若無明確禁忌癥，改為喹諾酮類或四環(huán)素類，因?yàn)楫?dāng)時國內(nèi)外尚無對于該兩類藥物耐藥的肺炎支原體的研究報道。

從《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）》開始 [2]，阿奇霉素（和克拉霉素）在肺炎支原體肺炎的治療中退居二線，取而代之的是多西環(huán)素、米諾環(huán)素或呼吸喹諾酮類，在支原體耐藥率較低的地區(qū)可選擇大環(huán)內(nèi)酯類。當(dāng)然，大環(huán)內(nèi)酯類目前還是兒童肺炎支原體肺炎的首選用藥。（常用支原體肺炎抗感染藥物見表 1）

表 1. 支原體肺炎抗感染藥物

多西環(huán)素 or 米諾環(huán)素？

四環(huán)素類屬于廣譜抗菌藥物，抗菌譜包括：G+ 與 G- 需氧菌和厭氧菌、立克次體、螺旋體、支原體、衣原體及某些原蟲。多西環(huán)素和米諾環(huán)素是臨床最常用的兩種四環(huán)素類抗菌藥物。

抗菌活性方面，米諾環(huán)素是四環(huán)素類藥物中抗菌活性最強(qiáng)的藥物，其次是多西環(huán)素、美他環(huán)素、金霉素、四環(huán)素、土霉素。

在安全性方面，由于米諾環(huán)素脂溶性強(qiáng)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)濃度高，前庭和耳毒性較大，容易造成患者頭暈、眩暈等，尤其多見于女性。長期服用還可誘導(dǎo)紅斑狼瘡和自身免疫性肝炎、造成皮膚黏膜的色素沉著。由于四環(huán)素類藥物可能造成恒牙黃染，所以只能用于 8 歲以上人群。

總的來說，米諾環(huán)素抗菌活性較強(qiáng)，但多西環(huán)素安全性更好。在 2019 年 ATS/IDSA 社區(qū)獲得性肺炎指南（CAP）推薦的藥物治療方案中 [3]，僅出現(xiàn)了多西環(huán)素，并未出現(xiàn)米諾環(huán)素，當(dāng)然并不是針對的肺炎支原體肺炎，但也從側(cè)面反應(yīng)出了二者對于治療 CAP 循證證據(jù)的多少。

在治療肺炎支原體肺炎時，對于二者如何選擇其實(shí)并沒有太多的文獻(xiàn)資料報道。臨床醫(yī)生可以根據(jù)各自醫(yī)院藥物的價格、可獲得性、患者的病情、是否有合并癥等綜合考量后選擇合適的藥物。

左氧氟沙星 or 莫西沙星？

目前臨床常用的呼吸喹諾酮類藥是左氧氟沙星和莫西沙星，二者均為廣譜抗菌藥物，左氧氟沙星較莫西沙星上市早，在臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較多。二者對于支原體的活性相當(dāng)，在治療肺炎支原體肺炎方面，二者具有同等的推薦地位，在其它方面二者還是有較大區(qū)別的（見表 2）。

喹諾酮類藥物具有損傷動物軟骨的不良反應(yīng)，禁用于 18 歲以下人群。同時還具有中樞不良反應(yīng)，對于具有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的人群應(yīng)尤為慎用。由于喹諾酮類藥物能與多價金屬離子（鎂、鋅、鐵、鋁離子等）形成絡(luò)合物，用藥期間還應(yīng)避免和含上述金屬離子的藥物同時使用。

表 2. 左氧氟沙星和莫西沙星比較

肺炎支原體肺炎如何選擇用藥？

綜合國內(nèi)外 CAP 指南共識，似乎呼吸喹諾酮類更受青睞。以 2019 ATS/IDSA CAP 指南為例，β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合多西環(huán)素被作為阿奇霉素或氟喹酮類不耐受或有禁忌癥時的選擇（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)），而呼吸喹諾酮類單用無論是對于門診還是住院患者，均獲得了強(qiáng)推薦。

但這些并不能說明呼吸喹諾酮類優(yōu)于四環(huán)素類，可能僅僅是因?yàn)樗C據(jù)比較多，而四環(huán)素治療肺炎的資料少罷了。在一項(xiàng) 65 名 CAP 患者的研究中 [4]，多西環(huán)素 100 mg 每日 2 次靜脈滴注優(yōu)于左氧氟沙星 500 mg 每日 1 次靜脈滴注。

在一項(xiàng)開放標(biāo)簽的隨機(jī)試驗(yàn)中 [5]，與標(biāo)準(zhǔn)抗生素方案相比，靜脈給予多西環(huán)素 100 mg，每日兩次，與更快的反應(yīng)性和更少的抗生素?fù)Q藥相關(guān)。

所以，兩者孰優(yōu)孰劣，如何選擇還需根據(jù)實(shí)際情況來定。

比如，8 歲以上 18 歲以下患者可選擇多西環(huán)素或阿奇霉素；18 歲以上患者可以選多西環(huán)素或呼吸喹諾酮類；

患者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ绨d癇）時，四環(huán)類類比喹諾酮類可能更適宜；患者合并前庭疾?。ㄈ珙^暈、眩暈）時，喹諾酮類可能比四環(huán)素類更適宜。

肝功能不全時喹諾酮類藥物最好選腎排出較多的左氧氟沙星；腎功能不全患者則可選多西環(huán)素或經(jīng)肝腎雙通道代謝的莫西沙星。

對于孕婦，四環(huán)素和喹諾酮類藥物都不能選，阿奇霉素可能更適宜。

總之，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者年齡、合并癥、臟器功能、耐藥風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、藥物的可獲得性和經(jīng)濟(jì)性等多方面因素綜合評判后做出最有利于患者的用藥選擇。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組. 成人肺炎支原體肺炎診治專家共識 [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2010, 33(9):3.

[2] 瞿介明, 曹彬. 中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 (2016 年版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(04):253-279.

[3] Olson G, Davis AM. Diagnosis and Treatment of Adults With Community-Acquired Pneumonia. JAMA. 2020 Mar 3;323(9):885-886. doi: 10.1001/jama.2019.21118. PMID: 32027358.

[4] Mokabberi R, Haftbaradaran A, Ravakhah K. Doxycycline vs. levoflfloxacin in the treatment of community-acquired pneumonia. J Clin Pharm Ther 2010;35:195–200.

[5] Ailani RK, Agastya G, Ailani RK, Mukunda BN, Shekar R. Doxycycline is a cost-effective therapy for hospitalized patients with communityacquired pneumonia. Arch Intern Med 1999;159:266–270.