文章來(lái)源：醫(yī)藥魔方Med

作者：紫蘇

過(guò)去的十年，由于免疫治療藥物（如納武利尤單抗和帕博利珠單抗）和靶向治療藥物（如奧希替尼和阿來(lái)替尼）等創(chuàng)新療法的開發(fā)和批準(zhǔn)開啟了腫瘤治療的新紀(jì)元，人們將其稱為“腫瘤領(lǐng)域的黃金時(shí)代”。盡管2020年初全球爆發(fā)的疫情帶來(lái)了意想不到的困難，但FDA在2020年仍然批準(zhǔn)了比2019年更多的抗腫瘤新藥，而且是每個(gè)月都有幾種癌癥藥物獲得FDA的批準(zhǔn)。不過(guò)大家并不清楚這些癌癥藥物中到底有多少會(huì)顯著改變其對(duì)應(yīng)適應(yīng)癥的治療格局。也就是說(shuō)，我們尚不清楚這些新獲批的癌癥藥物有多少是取代了現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，而不是僅僅多了一個(gè)可選方案。

奧希替尼在FLAURA研究中作為EGFR突變NSCLC的一線療法相比厄洛替尼/吉非替尼顯示出了更顯著的療效，因此取代這些藥物成為臨床首選藥物。阿維魯單抗在JAVELIN Bladder 100研究中證明阿維魯單抗聯(lián)合BSC（最佳支持治療）比單獨(dú)BSC具有更顯著的OS獲益，由此被FDA批準(zhǔn)作為一線含鉑化療后未發(fā)生進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者的維持治療。

市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)是導(dǎo)致藥價(jià)走低的最關(guān)鍵因素之一。我們要關(guān)注有多少腫瘤藥物被批準(zhǔn)用于已經(jīng)競(jìng)爭(zhēng)激烈的適應(yīng)癥以及最終降低藥價(jià)的可能性；還有多少藥物雖然了延長(zhǎng)患者的生存期，但不一定能在市場(chǎng)上具有競(jìng)爭(zhēng)力。目前根據(jù)促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)并最終導(dǎo)致藥品價(jià)格下降方面的潛力來(lái)對(duì)藥物進(jìn)行分類研究分析的文獻(xiàn)很少。

美國(guó)加州大學(xué)的學(xué)者就試圖調(diào)查有多少新批準(zhǔn)的癌癥藥物取代了現(xiàn)有治療標(biāo)準(zhǔn)，而不是僅成為二線用藥、輔助治療或維持治療的一個(gè)替代方案。3月15日，他們?cè)贘AMA Network Open（JAMA旗下的新秀期刊）發(fā)表了這項(xiàng)回顧性橫斷面研究的結(jié)果。

該研究基于FDA官網(wǎng)發(fā)布的實(shí)體瘤/血液惡性腫瘤新藥批準(zhǔn)通知，評(píng)估FDA在2016年5月1日至2021年5月31日期間批準(zhǔn)的癌癥藥物。核查了FDA在此期間做出批準(zhǔn)決定所依據(jù)的所有臨床試驗(yàn)，通過(guò)NCCN指南評(píng)估對(duì)照組治療方案以確定該藥物是否取代了既往標(biāo)準(zhǔn)治療。

如果一種藥物被批準(zhǔn)作為某個(gè)適應(yīng)癥的一線療法，并取代了既往標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，則將其歸類為一線取代藥物（first-line displacing durgs）；如果藥物已獲批用于一線治療，但在獲批時(shí)未取代標(biāo)準(zhǔn)治療，或者是在相同適應(yīng)癥上獲批的同類新藥，則將其歸類為一線可選藥物（first-line drug alternatives/new）；如果獲批藥物與既往獲批的藥物聯(lián)合治療使用，或者如果藥物獲批用于輔助或維持治療，則將其歸類為補(bǔ)充治療藥物（add on therapy）；如果藥物獲批用于二線、三線或三線后治療，則添加后續(xù)治療。則將其歸類為補(bǔ)充后線治療藥物（subsequent line durgs）。

2016年5月1日至2021年5月31日期間，F(xiàn)DA共批準(zhǔn)207款實(shí)體瘤/血液惡性腫瘤藥物。其中28種 (14%)是一線取代藥物，取代了之前獲批的癌癥療法，并被認(rèn)為是相應(yīng)適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)治療；32種藥物(15%)是一線可選藥物，獲得一線治療的批準(zhǔn)，但不會(huì)取代現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療；61種藥物(29%)是補(bǔ)充治療藥物，在既往獲批治療的基礎(chǔ)上獲批或獲批用于維持和輔助治療；最后，86種治療(42%)被批準(zhǔn)為二線、三線或二線治療的補(bǔ)充后線治療藥物。

2016/5/1-2021/5/31期間FDA批準(zhǔn)的腫瘤藥物類型

值得注意的是，F(xiàn)DA在不同腫瘤類型上批準(zhǔn)的藥物數(shù)量存在差異。肺癌藥物的最多(37種)，其次是泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤(28種)、白血病(25種)等其他常見(jiàn)腫瘤。有幾個(gè)癌種僅有1種藥物獲批，則未歸入任何這些類別，包括甲狀腺未分化癌、骨髓增生異常綜合征、間皮瘤、腱鞘巨細(xì)胞瘤、Erdheim-Chester?。‥CD）和母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞腫瘤（BPDCN）。

2016/5/1-2021/5/31期間FDA批準(zhǔn)的不同腫瘤藥品數(shù)量

當(dāng)然本研究也存在一些局限性。一些藥物可能取代了二線、三線的治療標(biāo)準(zhǔn)，但未將其納入本研究，如阿維魯單抗用于尿路上皮癌的一線維持治療可能會(huì)取代二線免疫治療的使用。還有一些特殊治療也可能取代現(xiàn)有替代治療方式，如前列腺癌中的鐳-223可能取代體外放射治療，但被認(rèn)為超出本研究的范圍。

總的來(lái)說(shuō)，在這項(xiàng)橫斷面研究中，可以看到絕大多數(shù)獲批的腫瘤藥物是用于二線、三線或二線以上治療，這些后線藥物可能使替代方案很少的患者受益，但也會(huì)增加治療成本，進(jìn)一步延遲姑息治療和安慰服務(wù)。只有不到1/7新獲批藥物是有足夠競(jìng)爭(zhēng)力能取代現(xiàn)有治療標(biāo)準(zhǔn)的。也只有1/6藥物被批準(zhǔn)用作一線治療的替代一線治療選擇或是首創(chuàng)新藥，而這兩類是有可能提供市場(chǎng)有力競(jìng)爭(zhēng)，并致力于降低藥品市場(chǎng)中癌癥藥物價(jià)格的。但是，目前基于價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的實(shí)際例子在美國(guó)實(shí)際臨床中并不多見(jiàn)。其中還有少數(shù)新的治療藥物或新療法（如entrectinib和larotrectinib）并沒(méi)有取代任何現(xiàn)有的療法，但因?yàn)槠鋵?duì)于無(wú)滿意替代治療的患者來(lái)說(shuō)意義重大，從而成為二線及二線以上的可行新療法。關(guān)于如何執(zhí)行進(jìn)一步的激勵(lì)措施使癌癥藥物領(lǐng)域的有效競(jìng)爭(zhēng)最大化是非常值得考慮的。