2011年，俄羅斯強制醫(yī)療保險的覆蓋率超過了98.2%，僅有不足1.8%的人口未被覆蓋；最新修訂的藥品價格管制目錄包含522種藥品，其中國產藥物比重超過50%。

關博

今年10月初，俄羅斯衛(wèi)生部長斯科沃爾左娃在全俄醫(yī)療媒體論壇上重申了“保證俄羅斯公民在俄羅斯聯邦所有政府和市政機構免費享受醫(yī)療服務”原則， 引起了國內外輿論的高度關注。很多媒體單方面聚焦于俄羅斯醫(yī)療保障制度的低效率和供方激勵不足等負面問題，將其視為醫(yī)保制度安排一個“壞”樣本。

而筆者認為，經歷過兩次重大改革后，當前的俄羅斯醫(yī)療制度絕非一無是處，很多制度設計及理念都可為他國醫(yī)改提供有益的借鑒。

瀕臨破產的國家保障體系

俄羅斯醫(yī)療保障制度的起點是蘇聯時期的謝馬什科體系。在這種體系下，醫(yī)院設備、醫(yī)護人員都由國家財政支持，不允許私人行醫(yī)行為存在，而國民看病幾乎不需要自己付費。

這種制度安排體現了計劃經濟對國民福利集中配置、統(tǒng)一安排的思想，是一種國家壟斷性的醫(yī)療資源分配的制度模式——醫(yī)療服務供給和高度平均化的。

謝馬什科體系的缺陷非常明顯：對于需方的控制失衡，醫(yī)療費用快速上漲，存在嚴重的醫(yī)療資源浪費情況；受制于計劃經濟在資源配置上的天然無效性，醫(yī)療衛(wèi)生服務，特別是藥品和技術器材的供給短缺；醫(yī)療機構條塊分割，服務可及性差。

上世紀80年代末，隨著石油價格回落，以石油出口作為重要收入來源的蘇聯財政日益緊張，難以支持不斷上漲的醫(yī)療服務費用，保障體系瀕臨破產。1988年，蘇聯政府曾在小范圍試點醫(yī)改，但因缺乏剛性預算約束而失敗。

第一次改革：建立社會醫(yī)療保險制

蘇聯解體之后，俄羅斯開始在蓋達爾領導下進行經濟體制“休克性”改革，“休克療法”的一個重要手段就是財政緊縮，尤其是緊縮龐大的社會福利開支。

1993年1月，俄羅斯正式實施了《聯邦居民醫(yī)療保險法》，放棄了由財政預算支撐的國家醫(yī)療保障體系。此次改革主要包含以下內容：

一是建立了由多方共同籌資的強制性醫(yī)療保險基金（MHI）。醫(yī)?；鸬墓┛顏碓窗ㄈ糠郑浩髽I(yè)、聯邦和地方財政。

二是建立“免費醫(yī)療供給包”（PPG）制度。這是基本保障線，福利包范圍的內各項醫(yī)療服務免費提供。各個地方可以根據地方醫(yī)?；鸬氖罩Ш拓斦挥嘭斄η闆r，在聯邦福利包基礎上進行擴展。

三是建立起醫(yī)療服務第三方支付機制。公共或私人醫(yī)療保險公司負責管理醫(yī)?；?，由醫(yī)保公司向醫(yī)療機構購買醫(yī)療服務。在沒有建立起醫(yī)保公司的地方，可以由地方強制醫(yī)?；饡姆种C構直接管理。

四是建立了多層次的醫(yī)療保障體系，增強了制度的靈活性和穩(wěn)定性。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)自愿醫(yī)療保險，包括藥品報銷、優(yōu)質非公立機構醫(yī)療服務、高技術服務及免費醫(yī)療目錄以外的服務。

“小步快跑”的二次改革

可以說，1993年進行的第一次改革是對俄羅斯醫(yī)療保障系統(tǒng)的徹底重塑，使現代意義上的社會醫(yī)療保險制度得以建立。

但由于分權過度，俄羅斯醫(yī)療保障呈現出“碎片化”的局面：各個地區(qū)醫(yī)療服務不均衡、保障水平長期停滯、用藥保障不足等。

因此，自上個世紀90年代末，俄羅斯就開始了“小步快跑”式的第二輪醫(yī)療保障制度改革。

在第一輪改革中，絕大部分供款進入了地方基金，進入聯邦基金的僅有0.2%。為此，俄羅斯聯邦政府降低了醫(yī)療財政撥款中地方基金的比例，到2012年，用于醫(yī)療的財政撥款全部進入了聯邦基金。

如此，聯邦基金擁有更多的財力進行跨地區(qū)基金調盈補缺，能充分支持經濟不發(fā)達、地方財政吃緊的邊疆區(qū)。

同時，為了防止地方政府因醫(yī)療財政撥款減少而削減福利內容，政府在1998年批準了“免費醫(yī)療服務國家保障規(guī)劃”，規(guī)定了政府年度所需履行的最低保障標準和服務內容。目前俄羅斯所提供的免費醫(yī)療供給包不僅包含了門診診療，還包含住院醫(yī)療，并且包括了以恢復健康為目的的醫(yī)療康復活動。

有一點需要指出，由于俄羅斯強制醫(yī)療保險的主要保障內容為醫(yī)療服務，大部分參保者不能享受免費藥品。而為防止因藥品價格過高導致“看得起病買不起藥”，2002年俄羅斯正式公開發(fā)布了藥品價格管制目錄（EML），執(zhí)行最高限價管理。目前，最新修訂的管制目錄包含522種藥品，其中國產藥物比重超過50%。

在提升民眾醫(yī)療保障的同時，政府也通過調整醫(yī)護人員工資激發(fā)醫(yī)技人員的工作積極性，并啟動了“國家健康優(yōu)先計劃”加大了高技術醫(yī)療中心建設和對進口新設備的投入力度。2008年，俄羅斯醫(yī)技人員的收入提升30%以上。目前，俄羅斯醫(yī)療機構中自我投資比例僅為7.1%，財政融資比例超過了80%，其中聯邦財政的投資超過了四分之一。

全面覆蓋確保底線公平

和英國、北歐等所有由政府壟斷主導醫(yī)療模式一樣，俄羅斯也存在供方激勵不足、供給效率低下、醫(yī)療衛(wèi)生服務質量不高等問題。但筆者認為，在經歷了兩輪改革后，俄羅斯醫(yī)療制度在制度結構、保障水平、財政投入等方面為其他國家提供了不少可借鑒之處。

首先，俄羅斯在制度設計上避免了走歐洲國家社會保障制度“碎片化”的老路，而要走制度一體化發(fā)展的全民醫(yī)保道路，即不同地區(qū)、不同職業(yè)、不同群體的國民都適用于統(tǒng)一的醫(yī)保制度。2011年，俄羅斯強制醫(yī)療保險的覆蓋率超過了98.2%，僅有不足1.8%的人口未被覆蓋，這些多為無家可歸者、未登記移民等。

其次，明確財務責任，減輕個人壓力。財政的轉移支付是醫(yī)保全民化、均等化的制度基礎和前提條件。目前，財政資金已經成為了俄羅斯醫(yī)療制度的主要供款來源。其成果是很明顯的，據世界衛(wèi)生組織2011年統(tǒng)計，俄羅斯人均醫(yī)療衛(wèi)生支出為866美元，在原蘇聯國家中居于第一位；政府公共部門支出負擔占比為65.6%，在原蘇聯國家中居于第三位，這得益于俄羅斯財政的轉移支付。

再次，強化制度再分配力度，確?！暗拙€公平”。數據顯示，2009年財政資金對退休者、失業(yè)者、嬰幼兒和低收入者參加強制醫(yī)療保險的補助為2447盧布（1盧布約合0.03美元），同期工作者的實際繳費水平為2682盧布，兩者近乎1:1。同時，對孤殘兒童、傷殘軍人等社會福利人群提供補充藥物保障制度；對老年人、兒童、退伍軍人等“豁免群體”提供最高50%的藥物費用報銷。

同時，全俄所有公立醫(yī)療機構免費提供基本醫(yī)療服務，確保了國民不會因為支付能力不足被醫(yī)院拒之門外，也不會因為無經濟收入而喪失救治機會。

最后，俄羅斯醫(yī)改在機制設計上保留了蘇聯時代醫(yī)療機構的公益性屬性，同時不斷提升公立醫(yī)療機構建設力度，由財政買單增加了醫(yī)技人員的績效工資，并加強了對藥品的管制，遏制了醫(yī)療服務價格快速上漲。從1994年到2009年，俄羅斯的藥品價格上漲了7.2倍，但是個人門診自付費用僅上漲3.3倍，個人住院自付從55%下降至34.3%。